Impots - Demande de remise de majoration de retard Prénom Nom Lieu et date Adresse Référence de l'impôt À Monsieur le Trésorier principal de… Adresse Lettre recommandée avec accusé de réception Monsieur le Trésorier principal, Je n'ai pas pu m'acquitter de mon tiers provisionnel à la date prévue…, et vous adresse ci-joint la photocopie de mon avis d'imposition. Gravement malade, j'ai été hospitalisé du… au… (dates), ce qui explique mon retard de paiement. Je vous serais reconnaissant de bien vouloir m'accorder la remise des pénalités de retard qui m'ont été appliquées. En vous remerciant par avance de la bienveillance avec laquelle vous examinerez ma requête, je vous prie de croire, Monsieur le Trésorier principal, à l'assurance wde ma considération distinguée. Signature P. J.: avis d'imposition, certificat d'hospitalisation.